高血糖“胰”问
发布栏目：药师与安全合理用药发布时间：2019-10-11
中国成人糖尿病患病率已攀升至11.6%，患者数量达1.14亿，然而糖尿病的治疗率仅为25.8%，血糖控制达标率仅为39.7%。胰岛素最为治疗糖尿病的重要药物之一，在实际临床应用中仍然存在一些问题。有临床研究显示，中国2型糖尿病（T2DM）患者起始基础胰岛素治疗较晚（起始胰岛素时糖化血红蛋白（HbA1c）已达9.6%），起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足，是导致起始胰岛素治疗后血糖控制不满意的重要原因。现将从患者角度，将一些有关“胰岛素”的用药问题逐一解答一下。
Q1什么情况需要应用胰岛素治疗？
很多患者有这样一个误区，认为一旦用上胰岛素，就是疾病已经进入到了“晚期”。实际上很多种情况下都需要胰岛素的治疗：
（1）1型糖尿病，原名胰岛素依赖型糖尿病，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。
（2）妊娠糖尿病或者糖尿病合并妊娠。
（3）诊断为2型糖尿病：高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；1-2种口服降糖药（超重肥胖患者1-3种口服药）规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标的患者；需短时间内纠正高血糖的患者。
Q2用上胰岛素是不是就不能停药了？
这个是患者存在的最大误区，许多患者认为胰岛素会“上瘾”，用了以后就不能停用了。其实并不然，胰岛素不会成瘾。对于1型糖尿病患者，胰岛素是绝对不能停的。但对于最常见的2型糖尿病患者，有些情况是可以考虑停胰岛素的：例如在糖尿病发病初期，由于未引起重视，导致血糖很高，这个时候会建议使用3个月的胰岛素，使自身的胰岛β细胞休息一段时间让胰岛功能恢复，3个月后评估胰岛功能，根据胰岛功能制定降糖方案，如果胰岛功能恢复的好，是可以停用胰岛素，改口服降糖药物治疗。再如有一些患者，通过自身严格的饮食控制及锻炼，使胰岛素使用剂量越来越小，当一天总剂量小于24u，也可考虑停药。
Q3关于胰岛素强化治疗？
胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的基础上，通过每日多次(3～4次)皮下注射胰岛素，或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(CSII)，使血糖获得满意控制的治疗方法。临床上，伴有明显高血糖的新诊断T2DM患（HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状）；具有一定病程，已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高(HbA1c>9.0%)，或已开始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标(HbA1c＞7.0%)的T2DM患者，往往需要进行短期的胰岛素强化治疗以改善血糖控制。通过短期胰岛素强化治疗，可以去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤，修复胰岛功能。
Q4胰岛素名字那么复杂，怎么记忆？
目前市面上应用的胰岛素根据作用时间不同分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素五类。记忆起来比较复杂，这里给大家提供一些注意事项，方便大家记忆和使用。
（1）一般名称中带有「R」的为短效胰岛素，带有「N」的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素；短效或超短效为澄清溶液，中效及预混胰岛素为乳白色悬浮液，用之前需充分混匀。
（2）只有超短效和短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用。
（3）一般超短效和短效胰岛素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射2-3次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射1次，用于控制基础血糖。
Q5胰岛素怎么使用？
（1）注射部位需适当
人体适合注射胰岛素的部位包括腹部、上臂外侧、大腿前外侧和臀部外上1/4，其中腹部是优先选择的部位。这些部位的皮下脂肪组织有利于胰岛素吸收，而且神经末梢分布得较少，注射时不舒适的感觉相对较少。
（2）注射部位要轮换
反复在同一部位注射胰岛素会导致该部位皮下脂肪层增生而产生硬结和脂肪肉瘤，导致吸收率降低。所以建议选择对称部位轮换的方法注射。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。推荐一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换。在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1厘米，以避免重复的组织损伤。
（3）注射时间应有异
根据患者病情的不同，使用胰岛素的类别不同，那么注射胰岛素的时间也会有所不同。一般注射胰岛素的时间可以分为餐前注射、餐时注射及餐后注射。为了使胰岛素与血糖高峰同步，常规胰岛素（普通胰岛素和重组人胰岛素）需在餐前注射。由于速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）具有吸收快，起效时间短等特点，因此这类胰岛素需要餐时注射，注射完毕后必须立即进食，避免低血糖。中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）及长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）可保持夜间血糖平稳，避免黎明前高血糖，应在睡前注射。
（4）胰岛素注射有技巧
如果使用8毫米的针头，为保证胰岛素注射至皮下，需捏起皮肤形成皮褶后，呈45°角快速进针，缓慢注射药物，然后拔出针头，且不能过早地松开皮褶；如果患者使用的是4毫米、5毫米或6毫米的针头，则可垂直进针，不用捏皮，但在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，为防止肌肉注射，也可捏皮注射。
（5）针头不要反复使用
胰岛素笔针头由于价格较高，未纳入医疗保险报销范围，目前普遍存在重复使用问题。注射笔用针头多次使用会造成针尖钝化，不仅增加患者疼痛，而且可能导致皮下脂肪增生，甚至可出现针头留置在体内的意外。所以，糖友们在胰岛素注射过程中应遵守针头一针一换的原则。
Q6胰岛素怎么保存？
胰岛素是一种精细的蛋白质分子，其稳定性易受各种因素，如温度、光照情况和振动等的影响。
（1）未开封的胰岛素
（包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素特充注射笔）应储藏在2℃～8℃的环境中，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。一般建议将胰岛素放在冷藏室中央位置，不要放在冰箱门上，也不要过于接近冰箱后壁。这种情况下，只要不过保质期，胰岛素的生物活性就不会受影响。
（2）准备开封使用的胰岛素
不管是胰岛素泵用户，还是使用胰岛素笔，在准备换一支新药前，建议提前2小时左右从冰箱取出，等待胰岛素接近常温以后再使用，可以避免注射时的不适感和对皮下组织的刺激。
（3）正在使用的胰岛素
胰岛素开启使用后，可在室温下储存不超过4周。对于胰岛素泵用户，外出时应把胰岛素泵放置于衣物之下，避免受到阳光直射。
使用胰岛素笔的用户，每次注射完后，将装有胰岛素笔芯的胰岛素笔放在室温避光处即可，不能放回冰箱冷藏室，因为胰岛素反复处于冷热交替的环境中会因热胀冷缩吸入空气，形成气泡，导致注射剂量不准确，影响血糖控制效果。
Q7出行时胰岛素如何携带？
（1）汽车旅行
尤其是在炎热的夏天，熄火的汽车内温度会明显升高，可能会导致胰岛素变性失效，所以不要把胰岛素长时间放置在熄火的汽车内。
（2）飞机旅行
胰岛素是液态状的，而且使用的时候需要用到针头，但是也是可以带上飞机的。
1）开好医生证明，经过医生证明，民航规定以下的与糖尿病相关的物品和仪器是被允许的：
胰岛素和胰岛素配方的产品（各种包含胰岛素的输注设备)
无限制数量的注射器（以配合胰岛素和其它注射类药物使用）
采血笔，血糖仪，血糖试纸，酒精棉片，血糖仪校对试纸 / 测试液等
胰岛素泵及胰岛素泵耗材（电池，塑料储药器，管路，针头等），但其中胰岛素泵必须配有胰岛素。
胰高血糖素
尿糖试纸
2）计算好所需剂量
药物的数量则以旅客在飞机上的所需为准，这时对容器和塑料袋并无要求。对于糖尿病患者，可以携带足够量的胰岛素制剂，以及带针头的皮下注射器，但需要出示医疗证明。
3）药品和注射器需要包装完整
药品和注射器需要包装完整。为证明携带的药物并非经过调换，需要保持药品上的标识，不能去除。
4）国际航班有特殊要求
如果乘坐的是国际航班，则可以参考美国国家运输安全管理局的规定。
5）血糖仪和胰岛素都随身携带
一定要注意不可把胰岛素放在行李中托运。由于空运的低温环境可使胰岛素结冰，且在长途旅行，以及飞机内进餐，血糖水平会有比较明显的变化，糖尿病患者往往需要在飞机上注射胰岛素，所以一定要将胰岛素随身携带。另外，如果你担心金属探测器会影响胰岛素泵的功能，可告知安检人员你戴了胰岛素，安检人员会取而代之手动检查全身，并查看胰岛素泵。你有权要求直接可视地检查胰岛素和糖尿病用品（不通过 X 光等设备）。
哈尔滨医科大学附属第四医院 张鑫
